一：背景： scmxtz区县域医共体建设至今已有10年时间，对于基层医院来讲，不同程度地提升了服务效率和能力水平，解决了部分农村老百姓的就医困难问题，一定程度上满足了老百姓的家门口服务；留住了更多的县域内患者，并在一定程度上控制了医疗费用的不合理增长。但居民去县级医院就诊的自付比例并未减少。但对于scmxtz区人民医院和中医院来说，医疗服务技术收入占总收入的比重并没有明显提高，医务人员的收入没有真正增加。县域外就诊患者没有明显减少，医保资金外流现象没有得到根本解决。其原因有三： 1、优质医疗资源总量不足、结构不合理和分布不均成为制约健康scmxtz的突出短板。scmxtz区域内两大公立医疗机构人民医院和中医院，均处在缺技术、缺管理、缺人才的困境，导致了居民县域就诊率低和就医满意度低的状况，加剧了卫生服务体系的结构性失衡，医保费用外流现象日益严峻。 2、目前我区医共体建设的种种举措，对医共体建设成败具有关键影响的两大龙头医院的评价还需进一步重视。现有的医共体存在模式暴露部分政策间存在着一定程度上的不匹配、不协调的问题。一方面，居民去县级医院就诊的自付比例和起步费较高，而与市级三甲医院相比均无差异，加上scmxtz与市区大医院的交通便利，去齐鲁医院30分钟，儿童医院最多一小时，去市立医院东部院区也差不多一小时的路程，去海慈医院坐高铁也就是20几分钟的时间，所以同等的起步线和报销比例，居民去市里就医的比例明显增加，直接导致区域内医保基金支付额度减少；另一方面虽然在一定程度上控制了医疗费用的不合理增长，但对于scmxtz区人民医院和中医院来说也存在着为完成控费政策目标而压减住院患者数量的现象，这与医共体改革中“增加县域内就诊服务量”的目标相违悖。医院各类医疗保险收入占医疗总收入比例并未有增加趋势，基金支出的减少很可能仅是县域内就诊费用较省、市级医院低所致。 二、几点意见1、强化县级公立医院龙头地位和纽带功能，提升医疗服务水平，留住了更多的县域内患者。县域医共体建设对县级医院运行的影响，结果显示县级医院由于专家下沉，分流部分“小病”患者到医共体内基层医疗服务机构，增加其住院患者数量和患者满意度的提高，但导致县级医院门急诊量逐年下降，可能与医共体试点地区贯通了医疗服务链条、推动了县级医院与基层机构的整合有关。医共体内基层医疗服务机构的大病重病的转诊率并不高，就诊的自付比例并未减少，直接结果导致患者去区域外就诊比例增加。 2、逐步优化县级医院内部收支结构，提高医务人员的工作积极性。通过对县域内医疗卫生服务体系、管理体制和运行机制等诸多创新，初步建立县级公立医院科学的运行机制，契合深化医改的顶层设计，符合卫生健康事业发展的实际状况。医疗服务收入占医疗总收入比例和人员支出占医疗业务支出比例同步上升，医院进一步降低药品耗材虚高价格，增加医疗服务收入，提高医务人员的收入水平。 国际经验表明，推进整合卫生服务体系建设，建立医疗资源纵向整合和分工协作机制，是解决卫生服务供给侧结构性矛盾、提升区域内医疗资源配置和使用效率、提高基层医疗卫生服务能力的关键环节和重要举措。黄岛区在几年前探索推进了以打造县域医共体为主要突破口的整合卫生服务体系建设，取得了较明显的成效。其成功经验显示：强化县级医院的农村三级医疗卫生服务网络的龙头作用和城乡医疗卫生服务体系的纽带功能至关重要，必须加强服务能力建设，近几年来，黄岛区各家龙头医院的门诊量、出院患者人数、CMI值等均较医共体建设前有明显提升。scmxtz区卫计局早在2013年就开始推行3+6+N模式的医共体建设，也取得了可喜的成绩，比如以普东、蓝村、移风店等卫生院的综合服务能力和管理水平均有较大的提升，但就人民医院、中医院两大龙头医院从服务效能、收支结构、医疗服务收入占比并未从医共体建设中得到改善。 三、建议 1、需加强医疗、医药、医保等政策的协同配合。后续建设工作中继续加强医疗、医药、医保等部门的联动，发挥政策的叠加协同效应，继续推动诸如基于DRG的医疗绩效评价及支付制度改革，建立更加科学合理的激励约束机制。 2、尚需建立起更有效的激励约束机制来提高县级医院医疗保险收入，降低居民县域内就诊自付比例。