各区(市)医疗保障局、财政局、卫生健康局,各有关单位:

根据山东省医疗保障局、财政厅、卫生健康委等三部门《关于规范统一全省门诊慢特病基本病种提高慢特病医疗保障能力的通知》 (鲁医保发〔2022〕42号),现对规范完善我市基本医疗保险门诊慢特病基本病种有关问题通知如下。

一、落实全省门诊慢特病基本病种

1.我市原“白血病”等38个门诊慢特病病种，统一按照鲁医保发〔2022〕42号文件对应的病种名称和认定标准执行。其中，我市原“恶性肿瘤放化疗”“恶性肿瘤门诊治疗”，统一按照“恶性肿瘤的门诊治疗”执行，报销比例按照原“恶性肿瘤放化疗”标准执行。

2.我市原“白塞氏病”和“结节性多动脉炎”2个病种，统一按照“系统性血管炎”执行。

3.我市原“精神病”“器官移植”“颅内良性肿瘤综合治疗”“生长激素治疗类矮身材疾病”等4个病种，统一按照鲁医保发〔2022〕42号文件确定的相应病种名称和认定标准执行。其中“精神病”按照“严重精神障碍”执行；“器官移植”按照“组织或器官移植（抗排异治疗）执行；“颅内良性肿瘤综合治疗”按照“神经系统良性肿瘤门诊治疗”执行；“生长激素治疗类矮身材疾病”按照“生长激素缺乏症”执行，“先天性卵巢发育不全”“Prader-Willi综合征”参照办理。

4.我市新增“冠心病”“肺源性心脏病”“其他精神障碍”和“进行性肌营养不良”4个病种，按照鲁医保发〔2022〕42号文件的认定标准执行。“冠心病”年度支付限额暂定为2000元，“肺源性心脏病”暂定为3600元，“其他精神障碍”暂定为7500元，“进行性肌营养不良”暂不设置限额。年度支付限额根据临床费用发生情况及基金承受能力适时调整。

5.“脑瘫、视力、听力、言语、智力等残疾儿童和孤独症康复治疗”病种的保障，仍按照我市原有关规定执行。

二、落实全省门诊药品单独支付病种

6.我市原“银屑病（生物制剂治疗）”等8个病种，统一按照鲁医保发〔2022〕42号文件确定的病种名称执行，单独保障相关国家谈判药品，原待遇管理方式及标准不变。新增“便秘型肠易激综合征（IBS-C）”“子宫内膜异位症”，年度支付限额暂定为2000元、5000元；新增“地中海贫血”“慢性自发性荨麻疹”，暂不设置限额。新增病种单独保障相关国家谈判药品。

以上病种认定标准统一为：“有相关临床表现，经二级及以上定点医疗机构专科医师明确诊断，且符合相关国家谈判药品适用范围”。

7.我市原“肺动脉高压”等6个病种，统一按照鲁医保发〔2022〕42号文件确定的病种名称执行，保障范围包括检验检查、普通门诊药品以及国家谈判相关药品等，原待遇管理方式及标准不变。认定标准统一设置为：“有相关临床表现，经二级及以上定点医疗机构专科医师明确诊断”。

8.“庞贝病”继续按照省大病保险谈判药品方式保障；“黄斑病变”仍按照我市日间手术方式保障。

三、其他有关事项

9.已按我市原名称办理的病种，同步更新调整至新的对应病种名称，按原待遇标准执行；除鲁医保发〔2022〕42号文件规定的病种外，我市原其他门诊慢特病病种，暂按照我市原有关认定标准执行，待遇标准不变。

10.简化经办服务流程，将相关病种的认定工作下沉至符合条件的定点医疗机构，实现“一站式”办理，医保经办机构确认备案后按规定享受相应的医保待遇。优化简化长期异地居住人员门诊慢特病申办工作。

11.强化监督管理责任，重点做好门诊慢特病病种认定、规范诊疗、费用审核等方面的监督检查。加强对相关定点医疗机构病种认定工作指导，加强对门诊慢特病医疗费审核力度，确保基金使用效益。

四、本通知自2023年3月1日起执行，其他有关工作仍按原有关规定执行。