【琴岛e保】2026年度“琴岛e保”理赔须知
享受待遇条件
按规定足额缴纳“琴岛e保”保费的青岛市城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险参保人员在享受青岛市社会医疗保险统筹（包括但不限于基本医疗保险、大病保险、医疗救助、再救助、困难补助等，下同）待遇的基础上享受“琴岛e保”待遇。
保障责任
1责任一：医保范围内补充医疗保障和范围外自费部分住院补充医疗保障
保障一：医保范围内补充医疗保障和范围外自费部分住院补充医疗保障
（1）在保险期间内，被保险人因疾病或意外按规定在定点医疗机构住院或因门诊慢特病按规定在定点医疗机构门诊治疗发生的个人负担的、符合基本医疗保险和大病医疗保险支付范围内的医疗费用（即医保目录内甲类及乙类费用，超限额以上费用除外），经基本医疗保险、大病医疗保险、医疗救助、再救助等报销后的剩余部分；
（2）在保险期间内，被保险人因疾病或意外按规定在定点医疗机构住院，在治疗医院（不含药店购买）发生的，合理治疗所需的医保目录外且已列入正面清单的药品费用（2000种）；
（3）在保险期间内，被保险人因疾病或意外按规定在定点医疗机构住院，在治疗医院（不含药店购买）发生的，合理治疗所需的医保目录内耗材超医保支付标准以上部分的费用。
保障二：质子重离子医疗费用保障
在保险期间内，被保险人因恶性肿瘤在具备质子、重离子治疗资质的医疗机构内接受质子、重离子治疗的，合理且必要的定位及制定放疗计划费用，以及实施质子、重离子放射治疗费用（不包括床位费、化疗费等其他费用）。
纳入责任一（保障一、保障二）保障范围内的费用金额按照保险年度累计，在1万元-2.5万元（含）之间的部分，按10%比例进行给付（仅限续保参保人），新保人员在1.5万元-2.5万元（含）之间的部分，按10%比例进行给付；在2.5万元-5万元（含）的部分，按50%（既往症按30%）比例进行给付；在5万元以上的部分，按80%（既往症按60%）比例进行给付。
责任一（保障一、保障二）保障额度：最高支付限额260万元（质子重离子治疗最高支付限额10万元）。
既往症认定为：2026年7月1日前在医保系统审批通过的门诊慢特病病种信息的，即为既往症人群（不区分病种）。
医保目录认定标准：1.在异地定点医疗机构就医且实现联网报销的，若被保险人提供的费用明细清单中列明医保支付标准的，以就医地报销范围（医保“三个目录”）为准；若被保险人提供的费用明细清单中未列明医保支付标准的，以青岛市医保“三个目录”为准。2.除上述情况结算的，以青岛市医保“三个目录”为准。
医保目录内耗材超医保支付标准以上部分的费用，是指医保目录内有医保支付标准的耗材，超过医保支付标准以上的费用。
2责任二：特药/特材及罕见病药品医疗保障
保障三：特药/特材医疗保障
在保险期间内，被保险人因患恶性肿瘤等重特大疾病按规定在青岛市定点医疗机构诊疗后，由具有该类疾病诊疗资质的责任医师根据基因检测等相关结果，实施治疗所发生的特殊药品、特殊医用耗材费用（以下简称特药/特材，包括15种特药，1种特材）。
保障四：罕见病药品医疗保障
在保险期间内，被保险人因患罕见病按规定在青岛市定点医疗机构诊疗后，由具有该类疾病诊疗资质的责任医师根据基因检测等相关结果，实施治疗所发生的罕见病药品费用（共计7种）。
保障五：创新特药及CAR-T治疗药品医疗保障
在保险期间内，被保险人因患恶性肿瘤等重特大疾病按规定在青岛市定点医疗机构诊疗后，由具有该类疾病诊疗资质的责任医师根据基因检测等相关结果，实施治疗所发生的创新特药费用（含5款创新特药）。
在保险期间内，被保险人按规定在青岛市定点医疗机构诊疗后，经具有该类疾病诊疗资质的责任医师诊断和认定，符合CAR-T治疗条件，实施指定的CAR-T治疗药品费用（包括5种CAR-T药品）。
纳入责任二（保障三、保障四、保障五）保障范围内的费用金额按照保险年度累计，被保险人满足以下任一条件的，在扣除年度累计1万元起付线后健康体按50%，既往症按20%比例进行给付（新参保人员既往症不予给付）。
（1）保险生效时，被保险人须连续参保青岛医保满2年（即2024年7月1日至2026年7月1日连续参保青岛医保，两岁以下儿童出生当年参保青岛医保）；
（2）保险生效时，被保险人须为青岛户籍满1年。
责任二（保障三、保障四、保障五）年度累计起付线1万元，最高支付限额50万元，罕见病药品单品限额30万元。
舒友立乐新参保人群不予保障，且原续保人群需连续投保青岛医保2年以上（即2024年7月1日至2026年7月1日连续参保青岛医保，两岁以下儿童出生当年参保青岛医保）药品使用需符合责任二保障约定。
既往症认定为：2026年7月1日前已确诊的且属于责任二清单内特药/特材、罕见病药品、创新特药及CAR-T治疗药品适应症的疾病。
处方开具：医生开具的处方应经青岛医保处方电子化平台流转的，须开具电子处方。
特药/特材、罕见病药品、创新特药及CAR-T治疗药品使用须符合正面清单目录所附可报的特药/特材、罕见病药品、创新特药及CAR-T治疗药品列明的适应症，须在青岛市住院使用或在指定药店购买，住院使用时需提供住院发票及住院医疗费用明细清单（住院发票中需体现该特药/特材、罕见病药品、创新特药、CAR-T治疗药品费用金额，医疗费用明细清单须注明有该特药/特材、罕见病药品、创新特药、CAR-T治疗药品）。
参保人2021年12月31日前使用过原全民补充医保特药（特立帕肽注射液），其用药周期尚未结束的，在用药周期内的用药按相关规定由医保报销。
若保险期间内清单中某特药/特材或罕见病药品或创新特药或CAR-T治疗药品通过国家或省药品谈判进入医保基本及大病医疗保险支付范围内，则本责任不再赔付该特药/特材或罕见病药品或创新特药或CAR-T治疗药品费用，在责任一中按照约定赔付。
若保险期间内清单中某特药/特材或罕见病药品或创新特药或CAR-T治疗药品已经通过困难补助等报销的，则本责任不再赔付该特药/特材或罕见病药品或创新特药或CAR-T治疗药品费用。
3责任三：院内医疗费用超额补偿保障
保障六：院内医疗费用超额补偿保障
在保险期间内，被保险人因疾病或意外按规定在定点医疗机构住院或因门诊慢特病按规定在定点医疗机构门诊治疗期间，发生符合本产品责任一范围内的费用，经基本医疗保险、大病医疗保险、医疗救助、再救助等医保基金报销、本产品责任一报销后，剩余个人负担的费用总和超过本责任起付线以上的部分再予以补偿。扣除年度累计6万元起付线后，按10%比例报销，年度累计最高支付限额为20万元。
参保时点选开通“延续保障服务”并连续2年及以上参保且首次理赔的客户：责任一至责任三赔付比例均提高10%。
4责任四：特殊人群保障
保障七：见义勇为人身伤害医疗费用补偿
在保险期间内，被保险人因见义勇为遭受人身伤害，救治期间发生的医疗费，医保范围内个人负担部分，由“琴岛e保”支付100%，年度最高累计支付限额为10万元。
见义勇为认定：须经青岛各区（市）委政法委和各区（市）见义勇为协会认定为本市行政区域内见义勇为。
保障八：少儿特定重疾补偿保障
在保险期间内，被保险人未满十八周岁（不含），且在指定医疗机构首次确诊罹患本合同所定义的少儿特定重大疾病（见释义），依约定承担一次性给付保险金1万元整。
少儿特定重大疾病设置正面清单，主要包括下列疾病：1.恶性肿瘤；2.重大器官移植术或造血干细胞移植术；3.终末期肾病(或称慢性肾功能衰竭尿毒症期)；4.急性肾功能衰竭尿毒症期；5.急性或亚急性重症肝炎；6.慢性肝功能衰竭失代偿期。
（1）恶性肿瘤
指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴。
下列疾病不在保障范围内：①原位癌；②相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病；③相当于Ann Arbor分期方案I期程度的何杰金氏病；④皮肤癌（不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌）；⑤TNM分期为T1N0M0期或更轻分期的前列腺癌；⑥感染艾滋病病毒或患艾滋病期间所患恶性肿瘤。
（2）重大器官移植术或造血干细胞移植术重大器官移植术，指因相应器官功能衰竭，已经实施了肾脏、肝脏、心脏或肺脏的异体移植手术。造血干细胞移植术，指因造血功能损害或造血系统恶性肿瘤，已经实施了造血干细胞（包括骨髓造血干细胞、外周血造血干细胞和脐血造血干细胞）的异体移植手术。
（3）终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）指双肾功能慢性不可逆性衰竭，达到尿毒症期，经诊断后已经进行了至少90天的规律性透析治疗或实施了肾脏移植手术。
（4）急性肾功能衰竭尿毒症期指因多种原因（先天性疾病除外）造成的双肾脏功能突然地急剧衰竭，达到尿毒症期，经诊断后已经进行了至少60天的规律性透析治疗或实施了肾脏移植手术。
（5）急性或亚急性重症肝炎指因肝炎病毒感染引起肝脏组织弥漫性坏死，导致急性肝功能衰竭，且经血清学或病毒学检查证实，并须满足下列全部条件：①重度黄疸或黄疸迅速加重；②肝性脑病；③B超或其它影像学检查显示肝脏体积急速萎缩；④肝功能指标进行性恶化。
（6）慢性肝功能衰竭失代偿期指因慢性肝脏疾病导致肝功能衰竭。须满足下列全部条件：①持续性黄疸；②腹水；③肝性脑病；④充血性脾肿大伴脾功能亢进或食管胃底静脉曲张。因酗酒或药物滥用导致的肝功能衰竭不在保障范围内。
52026年特色保障责任
救护车服务保障
在保险期间内，被保险人因急性疾病或意外伤害并自该意外伤害发生之时起24小时内发生的合理、必要的救护车费用（转院除外），根据实际花费支付限额150元，对于购买升级包责任且65周岁以上的参保人最高支付300元。
6升级包A：互联网门诊责任
在保险期间内，由指定互联网医院提供免费不限次的线上问诊服务。如被保险人所患病症符合《琴岛e保互联网门诊指定病症》范围,在指定互联网医院发生的，符合条件的互联网门诊指定药品费用，按保险责任约定给付保险金。首次购药：普通药品报销90%，特定药品报销70%；后续购药：普通药品报销70%，特定药品报销50%，每月报销以500元为限，每个自然月报销次数限制为2次，全年限24次。
本责任最高支付限额6000元。
7升级包B：重疾住院护理津贴及线下康复医疗费用报销责任
（1）重疾住院护理津贴
在保险期间内，被保险人因首次罹患约定的28种重大疾病，在青岛市二级以上（含二级）定点公立医疗机构普通部住院治疗的，按每次实际住院天数，扣除约定的每次重大疾病住院免赔天数后，向被保险人给付重大疾病住院津贴保险金。被保险人在保险期间内发生且延续至本合同满期日后30日内的住院治疗，保险人承担给付该项保险金的责任。
本责任约定的免赔额为每次住院前5天的住院津贴金额。
本责任约定的保险金额为每日300元，年累计给付天数不超过30天，最高支付限额9000元。
本责任约定的重大疾病与原银保监会下发的《重大疾病保险的疾病定义使用规范（2020年修订版）》第3.1.1部分“重大疾病保险条款的相关规定”中的28种重大疾病名称和疾病定义保持一致。
（2）线下康复医疗费用
在保险期间内，被保险人经二级及以上公立医院首次确诊为脊柱侧弯人群及同一部位首次确诊意外肌肉损伤人群、意外韧带断裂人群、意外骨科术后人群（康复保障人群详见注释）医生建议进行专业康复治疗，并在二级及以上公立医院普通部康复科（限青岛地区）或具有医疗机构资质的指定康复医疗机构产生的合理的、必要的、符合条件的指定康复医疗费用，按约定赔付。起付线300元；前三次报销80%，后续报销50%；每月不超过2次。总保额10000元，单次报销限额800元
康复治疗保障人群：
脊柱侧弯人群：经脊柱全长X光检查Cobb角大于10°，根据二级及以上公立医院首次确诊并出具脊柱侧弯诊断，且医生建议进行专业康复治疗。
意外肌肉损伤人群：因意外伤害且经确诊为肌肉Ⅲ级撕裂，根据二级及以上公立医院首次确诊并出具肌肉Ⅲ级撕裂诊断，且医生建议进行专业康复治疗。
意外韧带断裂人群：因意外伤害且经确诊为韧带Ⅲ级断裂，根据二级及以上公立医院首次确诊并出具韧带Ⅲ级断裂诊断，且医生建议进行专业康复治疗。
意外骨科术后人群：因意外伤害且该损伤在二级及以上公立医院接受该公立医院分级为3级及以上的骨科手术（术后180天内），根据二级及以上公立医院首次确诊并出具的手术记录，且医生建议进行专业康复治疗。
特别约定
一、待遇核算
“琴岛e保”的待遇核算在享受相应社会医疗保险或其他相应医疗保障待遇后进行。
二、“琴岛e保”异地就医政策
1、“临时外出就医人员”
属于“临时外出就医人员”备案人员，“琴岛e保”发生相关医疗费用达到约定起付线标准，在“琴岛e保”约定赔付比例的基础上降低5个百分点予以报销。
2、“异地长期居住人员”
属于“异地长期居住人员”备案人员，医疗费用享受与本市就医相同的“琴岛e保”政策报销比例。异地长期居住人员在备案有效期内回我市就医的，执行临时外出就医人员医保待遇政策。
三、等待期
新保及续保均不设待遇等待期。等待期，是指保险合同在生效的指定时期内，即使发生保险事故，受益人也不能获得保险赔偿，这段时期称为等待期。
四、给付原则
本产品为医疗费用补偿型，总体给付原则是各方（包括但不限于所属社会医疗保险，工作单位、侵权人或侵权责任承担方及商业保险机构等）汇总给付金额不超过被保险人实际支出的医疗费用。
保险公司在保险责任范围内给付保险金。若被保险人已通过其他途径获得医疗费用补偿(包括但不限于基本医疗保险、大病保险、医疗救助等政策性补偿，以及本合同以外的其他商业费用补偿型医疗保险)，保险公司将先扣除该部分已获补偿金额，再对剩余医疗费用，按合同约定的免赔额、给付比例，在保险责任限额内给付保险金。
五、住院赔付
被保险人在保险责任期间入院，但在保险责任终止日期治疗仍未结束且次年未及时续保的，保险人所负保险责任自保险期间届满之时终止，只对出院结算发生在保险责任期间内的且符合规定的医疗费用按约定进行赔付。
被保险人在首次或非连续参保保险生效日之前入院，属于投保前保险事故，保险人不承担保险责任，不予赔付。
对于连续参保客户，入院日期在2025年7月1日（含）之后，如果出院日期在2026年6月30日（含）之前，本次住院费用按照2025年度保障责任进行赔付；如果出院日期在2026年7月1日（含）之后，本次住院费用按照2026年度保障责任进行赔付。
六、责任免除
下列情形，造成被保险人医疗费用支出的，本产品不承担给付保险金的责任。
1.应当由第三人负担的；
2.应当从工伤保险、护理保险、门诊统筹等支付的以及因生育住院产生的医疗费用；
3.应当由公共卫生负担的；
4.保险合同中载明的起付线以下金额；
5.被保险人符合特药/特材、罕见病药品、创新特药及CAR-T治疗药品慈善援助用药申请条件，应申请慈善援助但因被保险人未提交相关申请或者提交申请材料不全，导致援助项目申请未通过而发生的药品费用；被保险人通过援助审核，但因被保险人原因未领取援助药品，视为被保险人自愿放弃本合同项下适用的保险权益；
6.法律、法规、政策、文件规定不予支付的事项；
7.被保险人不按青岛市社会医疗保险有关规定就医发生的医疗费用；
8.被保险人在医疗费用发生期间，不享受青岛市社会医疗保险统筹待遇的；
9.当次手术或住院基本医疗保险整体不予报销的情形，如各种美容、整形、非功能性矫形、减肥，治疗雀斑、脱痣、护肤、镶牙、洁牙，配镜、装配假眼、假肢、助听器等发生的费用；
10.非疾病治疗项目类，如各种健康体检、婚前检查、旅游体检、职业体检、出境体检等费用；
11.各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目（如：男性不育、女性不育检查、治疗费，鉴定性病检查、治疗费，违反计划生育的－切医疗费用），各种教学性、科研性和临床验证性的诊疗项目费用。
12.特药/特材、罕见病药品、创新特药及CAR-T治疗药品使用及处方的开具与国家药品监督管理总局批准的该药品说明书中所列明的适应症或用法用量不符；
13.非经青岛市医保定点医疗机构专科医生开具处方使用的特药/特材、罕见病药品、创新特药及CAR-T治疗药品；
14.在非青岛市医保定点医疗机构住院使用特药/特材、罕见病药品、创新特药及CAR-T治疗药品，在非指定特供药房购买特药/特材、罕见病药品、创新特药及CAR-T治疗药品。
理赔结算
一、本地医疗机构“一站式”结算
“琴岛e保”结算平台与青岛医保系统实现直联，2026年7月1日0时起至2027年6月30日24时止，青岛市社会医疗保险身份的参保人在青岛市基本医疗保险定点医疗机构发生的符合责任一理赔条件的医疗费用，可以与基本医保、大病保险等同步一站式结算。
二、异地医疗、院内医疗费用超额补偿保障、重疾住院护理津贴、见义勇为人身伤害医疗费用补偿、少儿特定重疾补偿保障、救护车服务保障线上提交理赔申请
对于被保险人在异地医疗机构发生符合责任一理赔条件的医疗费用,院内医疗费用超额补偿保障、重疾住院护理津贴、见义勇为人身伤害医疗费用补偿、少儿特定重疾补偿保障、救护车服务保障通过线上提交理赔申请。可以关注“琴岛e保”微信公众号，在服务中心—个人中心—理赔服务—异地理赔/重疾住院护理津贴申请模块上传理赔申请材料。对达到理赔给付标准的需要提供纸质发票，保险人将根据实际审核情况决定是否需要提供其他纸质理赔申请材料。
三、特药/特材及罕见病药品医疗保障责任理赔
1、药店直赔：
关注“琴岛e保”微信公众号，在服务中心—个人中心—理赔服务—特药特材罕见病药品理赔申请模块中进行特药/特材、罕见病药品、创新特药及CAR-T治疗药品理赔报案及上传相关材料，待“琴岛e保”项目专业医师团队审核通过后，被保险人持医保卡、身份证原件到指定的特供药店购买特药/特材、罕见病药品、创新特药及CAR-T治疗药品。
2.事后报销：
关注“琴岛e保”微信公众号，在服务中心—个人中心—理赔服务—特药特材罕见病药品理赔申请模块中进行特药/特材、罕见病药品、创新特药及CAR-T治疗药品理赔报案及上传相关材料，待“琴岛e保”项目专业医师团队审核通过后，将理赔金给付到客户指定账户。
3.理赔材料：
（1）被保险人身份证件（若被保险人是未成年人，需同时提供监护人身份证件、关系证明）
（2）住院病历/出院小结（住院病历含病案首页、入院记录、出院小结、影像检查报告、医嘱单、注射卡等）
（3）病理诊断报告
（4）特药/特材、罕见病药品、创新特药及CAR-T治疗药品电子处方
（5）免疫组化/基因检测报告
（6）相关特药/特材、罕见病药品、创新特药及CAR-T治疗药品发票原件由承保公司收取
4.其他约定：
（1）特药/特材、罕见病药品、创新特药及CAR-T治疗药品处方开具：使用药品或耗材的处方必须在保险期间内由青岛市基本医疗保险定点医院指定责任医师开具，且属于被保险人当前治疗必备的药品或耗材，每次处方药剂量或耗材使用量不超过壹个月，且处方未超出药品或耗材说明书的适应症范围。处方有效期的规定按国家或当地政府部门相关处方管理规定。根据原卫生部颁发的《处方管理办法》第十八条：处方开具当日有效。特殊情况下需延长有效期的，由开具处方的医师注明有效期限，但有效期限最长不得超过3天。医生开具的处方应经青岛医保处方电子化平台流转的，须开具电子处方。
（2）特药/特材、罕见病药品、创新特药及CAR-T治疗药品申请：如开具处方的医院无相应药品或耗材，则须凭处方及其被审核通过后获取的购买凭证及持医保卡、身份证原件等材料前往本产品指定药店购买药品或耗材,本产品也支持预约上门服务。在指定药店购买的符合本产品约定的特药/特材或罕见病药品或创新特药或CAR-T治疗药品费用，且已经申请通过特药/特材或罕见病药品或创新特药或CAR-T治疗药品直付，被保险人（或受益人）仅需支付个人承担的费用。
（3）处方审核：本产品将按照约定的保险责任对被保险人的特药/特材或罕见病药品或创新特药或CAR-T治疗药品处方进行审核，特药/特材或罕见病药品或创新特药或CAR-T治疗药品需符合《特药/特材目录》、《罕见病药品目录》和《创新特药目录》《CAR-T治疗药品目录》中约定的商品名、药品名、耗材名、厂家、适应症及限用约定。根据被保险人的特药/特材或罕见病药品或创新特药或CAR-T治疗药品处方等相关申请材料，如果审核出现以下特殊问题，本产品将有权要求补充其他与特药/特材或罕见病药品或创新特药或CAR-T治疗药品处方审核相关的医学材料。特药/特材或罕见病药品或创新特药或CAR-T治疗药品处方审核的特殊情况包括但不限于：①提交的被保险人门诊（药房）特药/特材或罕见病药品或创新特药或CAR-T治疗药品相关的医学材料，不足以支持特药/特材或罕见病药品或创新特药或CAR-T治疗药品处方的开具或审核；②医学材料中相关的科学检验方法报告结果不支持特药/特材或罕见病药品或创新特药或CAR-T治疗药品处方的开具。如特药/特材或罕见病药品或创新特药或CAR-T治疗药品处方审核未通过，本产品不承担相关保险责任。
四、互联网门诊责任理赔
1.服务使用流程
若您有互联网诊疗及疾病用药方面的需求，您可在保单生效后，通过“琴岛e保”微信公众号，进入理赔服务专区通过指定的服务链接进入“指定互联网医院”，阅读并确认勾选《互联网医疗服务知情同意书》、《互联网诊疗风险告知书》等法律文件后使用相关服务。
2.所需提交材料
根据《互联网诊疗管理办法(试行)》、《互联网医院管理办法(试行)》及相关规定，您在使用服务时，请务必提交相关就诊人真实身份信息，实名制就诊。就诊过程中需要提供的材料如下:
(1)就诊人身份信息;
(2)就诊症状简述:
(3)既往就诊病历或其他诊疗材料;
如上述信息或资料不完整，线上问诊过程中医生会根据诊疗需要向您补充搜集。如您未能按医生要求提供相应病情信息或相关证明材料，医生可以拒绝为您提供诊疗服务。
3.就诊流程
根据您所就诊的互联网医院要求，完成实名制就诊并提交问诊材料后，互联网医院的医生将根据您所提供的材料进行接诊。互联网医院医生接诊后，您可向医生咨询健康相关的问题。根据诊疗结果，如您的情况需要使用药品治疗，在符合监管要求的前提下，医生将针对您的病情为您开具必需且合理的药品处方。
注：如被保险人为低龄儿童（不满6周岁），在进行互联网医院问诊时如无法提供当地医师陪伴证明或近14天线下医院诊断证明，则互联网医院医生只能提供健康咨询、用药建议服务，无法开具用药处方。
4.药品购买流程流程
所开具处方经医师和药师审核确认后，您可根据您的需求决定是否继续购药。如需购药，您需要提交您的药品订单收货地址、收件人信息及联系方式:
保险公司将根据综合情况，结合用户的购药频率、用药合理性、单次购药金额、年度累计购药金额等问诊及购药行为后为您提供“理赔直付”。
在使用理赔直付服务时，经您同意并授权，进入互联网药房并根据实际库存完成下单，药房根据用药合理性等处方审核原则进行审核，若审核不通过，系统将自动退款;审核通过后，您仅需支付保单约定自付部分药品费用和平台快递费后，即可完成购药，剩余的药品费用由保险理赔款支付。理赔直付药品订单完成后，保险公司将启动理赔流程，理赔款由保险公司直接支付给指定的互联网药房，支付完成后理赔完结。
按照保险条款要求，您所需自付部分的费用全部支付成功后，互联网药房将按照您确认的收货信息进行药品配送，如您所填写的地址有误导致投递失败或未能送达的，需要您自行承担相关药品及运费损失。
注:1、根据《药品经营质量管理规范》第一百七十三条规定:除药品质量原因外，药品一经售出，不得退换。
2、药品配送快递费由被保险人承担。根据您收货地址和所选择快递公司及送达时效不同，将会产生不同的快递收费金额。
五、线下康复医疗费用责任理赔
1、指定康复机构直赔
关注“琴岛e保”微信公众号，在服务中心—个人中心—理赔服务—康复责任理赔申请模块中进行康复医疗责任理赔报案及上传相关康复材料，待“琴岛e保”项目团队审核通过后，被保险人持医保卡、身份证原件到指定的康复机构就诊。
2、事后报销：
关注“琴岛e保”微信公众号，在服务中心—个人中心—理赔服务—康复责任理赔申请模块中进行康复医疗责任理赔报案及上传相关材料，待“琴岛e保”项目团队审核通过后，将理赔金给付到客户指定账户。
3.理赔材料：
（1）被保险人身份证件（若被保险人是未成年人，需同时提供监护人身份证件、关系证明）
（2）被保险人的银行账户
（3）医疗材料（包括但不限于二级及以上公立医院的诊断证明、住院/门诊病例、手术记录、出院小结等）
（4）发票、康复费用明细以及康复病历
（5）保险公司认为与确认保险事故性质、原因等有关的其它材料
4.其他约定：
康复责任直赔服务仅限附件：指定康复机构清单中前6家康复机构；事后报销的康复机构仅限青岛地区二级及以上公立医院普通康复科。
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