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| 困境儿童资助金申请表 | |||||||||
| 学生 姓名 |
林*喻 | 性别 | 男 | 民族 | 汉 | 出生 年月 |
20**/*/1 | 入学 时间 |
201*/2/1 |
| 班级 | 五（*） | 身份证 号码 |
户籍所在地 | scmxtz店集**村 | |||||
| 父母（或其他监护人）情况 | 姓名 | 年龄 | 与本人关系 | 工作单位 | 手机号码 | ||||
| 李*英 | 39 | 母子 | scmxtz**地产 | 1826620**** | |||||
| 家庭情况 | 户籍性质 | □农村(含县镇) | 主 要 | 母亲上班 | |||||
| □城市 | 收入来源 | ||||||||
| 家庭详细住址 | 家庭电话 | ||||||||
| 家庭人口总数 | 2 | 家庭年收入（元） | 33600 | 家庭人均月收入（元） | 2800 | ||||
| 申请资助金的主要理由 | 父亲病故，家中仅靠母亲一人上班补贴家用，林**患有先天性心脏病，准备明年动手术。 家长签名 2021年 11月 25 日 | ||||||||
| 街道办事处（或村委会）审核意见 | 负责人： （公章） | ||||||||
| 班级审核意见 | 班主任： （签字） | ||||||||
| 学校审核意见及公示结果 | 负责人： （公章） | ||||||||
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