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| 项目编码 | 项目名称 | 项目内涵 | 除外内容 | 计价单位 | 价格 | 统筹金支付范围 | ||
| 二级 | 职工进统筹前自负比例 | 居民进统筹前自负比例 | 最高费用限 额 | |||||
| 310501001 | 全口牙病系统检查与治疗设计 | 次 | 20 | 100% | 100% | |||
| 310502001 | 牙髓活力检查 | 包括冷测、热测、牙髓活力电测 | 每牙 | 28 | 0% | 20% | ||
| 310502002 | 根管长度测量 | 含使用根管长度测量仪或插诊断丝确定工作长度 | 每根管 | 14 | 0% | 20% | ||
| 310502003 | 口腔X线一次成像(RVG) | 每牙 | 14 | 0% | 20% | |||
| 310510001 | 调 | 每牙 | 7 | 0% | 20% | |||
| 310510002 | 氟防龋治疗 | 包括局部涂氟、氟液含漱、氟打磨 | 特殊材料 | 每牙 | 14 | 100% | 100% | |
| 310510003 | 牙脱敏治疗 | 包括氟化钠，酚制剂等药物 | 高分子脱敏剂;其他特殊材料 | 每牙 | 10 | 0% | 20% | |
| 310510004 | 口腔局部冲洗上药 | 含冲洗、含漱;包括牙周袋内上药、粘膜病变部位上药 | 每次 | 14 | 0% | 20% | ||
| 310510005 | 不良修复体拆除 | 包括不良修复体及不良充填体 | 每牙 | 14 | 100% | 100% | ||
| 310510007 | 口腔局部止血 | 包括拔牙后出血、各种口腔内局部出血的清理创面、填塞或缝合 | 特殊填塞或止血材料 | 每牙 | 28 | 0% | 20% | |
| 310510009 | 口内脓肿切开引流术 | 每牙 | 20 | 0% | 20% | |||
| 310510011 | 拆除固定装置 | 包括去除由各种原因使用的口腔固定材料 | 每牙 | 10 | 100% | 100% | ||
| 310511 | 牙体牙髓治疗 | |||||||
| 310511001 | 简单充填术 | 含备洞、垫底、洞型设计、国产充填材料;包括I、V类洞的充填 | 特殊材料 | 每洞 | 42 | 0% | 20% | |
| 310511002 | 复杂充填术 | 含龋齿的特殊(如检知液、光纤透照仪等)、备洞、垫底、洞形设计和充填;包括 I、、IV类洞及大面积缺损的充填、化学微创祛龋术。包括声波动力治疗。 | 特殊材料 | 每牙 | 64 | 0% | 20% | |
| 310511002a | 复杂充填术(化学微创去龋术加收) | 每牙 | 190 | 0% | 20% | |||
| 310511002b | 复杂充填术(分层复杂充填术加收) | 每牙 | 130 | 0% | 20% | |||
| 310511004 | 牙体缺损粘接修复术 | 含牙体预备、酸蚀、粘接、充填 | 特殊材料 | 每牙 | 40 | 0% | 20% | |
| 310511005 | 充填体抛光术 | 包括各类充填体的修整、抛光 | 每牙 | 14 | 0% | 0% | ||
| 310511006 | 前牙美容修复术 | 含牙体预备、酸蚀、粘接、修复;包括切角、切缘、关闭间隙、畸形牙改形、牙体缺陷和着色牙贴面等 | 各种特殊材 料 |
每牙 | 100 | 0% | 0% | |
| 310511008 | 橡皮障隔湿法 | 含一次性橡皮布 | 次 | 30 | 0% | 0% | ||
| 310511011 | 盖髓术 | 含备洞、间接盖髓或直接盖髓、垫底、安抚;包括龋齿的 | 特殊盖髓剂 | 每牙 | 28 | 0% | 20% | |
| 310511012 | 牙髓失活术 | 含麻醉、开髓、备洞、封药 | 每牙 | 42 | 0% | 20% | ||
| 310511013 | 开髓引流术 | 含麻醉、开髓 | 每牙 | 28 | 0% | 20% | ||
| 310511014 | 干髓术 | 含揭髓顶、切冠髓、FC浴、放置干髓剂等 | 每牙 | 30 | 0% | 20% | ||
| 310511015 | 牙髓摘除术 | 含揭髓顶、拔髓、荡洗根管 | 每根管 | 28 | 0% | 20% | ||
| 310511016 | 根管预备 | 含髓腔预备、根管预备、根管冲洗 | 每根管 | 42 | 0% | 20% | ||
| 310511016a | 根管预备(使用特殊仪器加收) | 每根管 | 60 | 0% | 20% | |||
| 310511017 | 根管充填术 | 特殊充填材料(如各种银尖、钛尖等) | 每根管 | 28 | 0% | 20% | ||
| 310517009 | 粘结 | 含各种修复体的消毒，玻璃离子粘固 | 特殊粘接剂 | 每牙 | 35 | 100% | 100% | |
| 310517009a | 粘结(树脂粘结加收) | 每牙 | 60 | 100% | 100% | |||
| 310511019 | 髓腔消毒术 | 包括:1.髓腔或根管消毒;2.瘘管治 疗 |
每根管 | 14 | 0% | 20% | ||
| 310512 | 儿童牙科治疗 | |||||||
| 310512001 | 根尖诱导成形术 | 指年青恒牙牙根继续形成;含拔髓(保留牙乳头)、清洁干燥根管、导入诱导糊剂、充填 | 特殊充填材料 | 每根管 | 40 | 100% | 100% | |
| 310512002 | 窝沟封闭 | 指预防恒前磨牙及磨牙窝沟龋;含清洁窝沟、酸蚀、涂封闭剂、固 | 特殊窝沟封闭剂 | 每牙 | 30 | 0% | 20% | |
| 310512011 | 活髓切断术 | 每牙 | 40 | 0% | 20% | |||
| 310513 | 牙周治疗 | |||||||
| 310513001 | 洁治 | 包括超声洁治或手工洁治，不含洁治后抛光 | 每牙 | 4.5 | 100% | 100% | ||
| 310513002 | 龈下刮治 | 包括龈下超声刮治或手工刮治 | 每牙 | 12 | 0% | 20% | ||
| 310513002a | 龈下刮治(后牙龈下刮治加收) | 每牙 | 21 | 0% | 20% | |||
| 310513005 | 牙面光洁术 | 包括洁治后抛光;喷砂 | 特殊材料 | 每牙 | 5 | 100% | 100% | |
| 310515 | 口腔颌面外科治疗 | |||||||
| 310515001 | 颞下颌关节复位 | 指限制下颌运动的手法复位 | 次 | 40 | 0% | 20% | ||
| 310515002 | 冠周炎局部治疗 | 含药液冲洗盲袋及上药 | 每牙 | 15 | 0% | 20% | ||
| 310515003 | 干槽症换药 | 含清理拔牙创、药物冲洗、骨创填塞 | 特殊材料 | 每牙 | 20 | 0% | 20% | |
| 330604 | 口腔颌面一般手术 | 特殊药物 | ||||||
| 330604001 | 乳牙拔除术 | 每牙 | 10 | 0% | 20% | |||
| 330604002 | 前牙拔除术 | 包括该区段多生牙 | 每牙 | 17 | 0% | 20% | ||
| 330604003 | 前磨牙拔除术 | 包括该区段多生牙 | 每牙 | 26 | 0% | 20% | ||
| 330604004 | 磨牙拔除术 | 包括该区段多生牙 | 每牙 | 36 | 0% | 20% | ||
| 330604005 | 复杂牙拔除术 | 包括正常位牙齿因解剖变异、死髓或牙体治疗后其脆性增加、局部慢性炎症刺激使牙槽骨发生致密性改变、牙-骨间骨性结合、与上颌窦关系密切，增龄性变化等所致的拔除困难 | 每牙 | 84 | 0% | 20% | ||
| 330604006 | 阻生牙拔除术 | 生、完全骨阻生的牙及多生牙 | 每牙 | 312 | 0% | 20% | ||
| 330604007 | 拔牙创面搔刮术 | 包括干槽症、拔牙后出血、拔牙创面愈合不良 | 填塞材料 | 每牙 | 18 | 0% | 20% | |
| 330604026 | 根尖切除术 | 含根尖搔刮、根尖切除、倒根充、根尖倒预备，不含显微根管手术 | 充填材料 | 每牙 | 232 | 0% | 20% | |
| 330604029 | 牙龈翻瓣术 | 含牙龈切开、翻瓣、刮治及根面平整、瓣的复位缝合 | 牙周塞治 | 每牙 | 120 | 0% | 20% | |
| 330605001 | 口腔颌面部小肿物切除术 | 包括口腔、颌面部良性小肿物 | 次 | 368 | 0% | 20% | ||
| 330100001 | 局部浸润麻醉 | 含表面麻醉 | 次 | 30 | 0% | 20% | ||
| HAD42105 | 上颌神经阻滞麻醉 | 指用于手术麻醉或镇痛治疗。消毒铺巾，穿刺注药进行单侧神经阻滞。不含特殊神经定位方法。 | 蓄氧面罩 | 2小时 | 210 | 0% | 0% | |
| HAD42105,KQ | 上颌神经阻滞麻醉麻醉2小时后，每增加1小时加收 | 每小时 | 90 | 0% | 0% | |||
| HAD42106 | 下颌神经阻滞麻醉 | 指用于手术麻醉或镇痛治疗。消毒铺巾，穿刺注药进行单侧神经阻滞。不含特殊神经定位方法。 | 蓄氧面罩 | 2小时 | 210 | 0% | 0% | |
| HAD42106,KQ | 下颌神经阻滞麻醉麻醉2小时后，每增加1小时加收 | 每小时 | 90 | 0% | 0% | |||
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