医保门诊大病人员就诊须知

1、来院就诊时请携带身份证、社保卡、门诊大病医疗证，根据病情及核定病种到相关科室诊疗后，就诊医疗费用实行即时结算。

2、每次开药最多不得超过30天用量（疫情期间门诊大病病种病情稳定并需要长期服用固定药物的患者，根据病情需求取药量放宽到3个月）；符合病种范围内的CT、MRI、大生化等大型检查检验项目,原则上每年不得超过1次；如患者病情变化明显，确需多次大型检查、检验的，医保医师应在门诊大病病历中详细说明理由。对临床病历内容记录不全、重复开药、超量开药或滥开乱用大型医疗检查、检验项目的,其相关费用不得纳入统筹支付。

3、门诊大病非核定病种发生的费用不能报销，用于帮助诊断的相关检查、检验项目费用以及为防止并发症的相关预防性用药，不纳入医保报销。

4、门诊大病患者住院治疗、长期医疗护理治疗期间不得同时发生门诊大病治疗费用（也不能在社区门诊部、村卫生室发生报销费用），否则无法报销医疗费。

5、门诊大病患者因病情诊治需要，而本院因条件或技术所限无法完成的检查检验项目或暂时短缺的药品，应由接诊医师在门诊大病病历上写明并提出建议，患者填写《外出购药检查申请表》，经接诊医师和医保办主任签字同意，可到有资质的定点医疗机构就医或购药，相关费用可纳入门诊大病结算。其外诊、外购所发生的门诊大病费用，应在一月内带齐材料，到医保办审核报销，需提供患者本人的中国银行存折或卡号。未经定点医院医保办同意所产生的外院门诊大病费用不予报销。

6、任何人不得冒名就医、检查、开药，如有违反，不予报销，并根据《社会保险法》相关规定，追究相关责任。

7、每个年度个人支付费用要超过起付线500元以上才能进入统筹报销。每年1月1日--12月31日为一个医疗年度，年度期满后由青岛市社保局网上自动年审，凡期满后无上年度医疗费结算信息的、或因统筹额不足起付线没有结算信息的或缴费不正常的，系统将自动终止其门诊大病资格。

咨询电话：88513251   88520737  88513860      

scmxtz区人民医院监督电话： 88532067

医保门诊大病办理流程及报销比例

一、门诊大病资格准入标准相关规定

门诊大病保障制度实行病种准入和定点医疗管理，每一个病种都有一个规范的准入标准。参保人申请应当提供准入标准中所要求的的相关病例资料。各级医保机构必须严格按照资格准入标准进行门诊大病的核准工作。

二、办理流程

1.就近到各医疗保险医保经办机构申请。其中，申办慢性乙型病毒性肝炎、慢性丙型病毒性肝炎、精神病3种门诊大病的患者，到拟定点的具有传染性肝炎或精神病病种定点资质的医院递交申请材料，由医院统一受理后报当地医疗保险经办机构审核（scmxtz区医保经办机构服务大厅地址：scmxtz振武路496号政务服务大厅3楼；联系电话：0532-88535732）。

2.初次申办门诊大病的患者（从未办理过门诊大病）申办恶性肿瘤、白血病、再生障碍性贫血、溶血性贫血、骨髓增生异常综合征、真性红细胞增多症、原发性血小板增多症、原发性骨髓纤维化、过敏性紫癜并肾病、特发性血小板减少性紫癜、血友病、结核病病种的，可以到开通即时办理业务的定点医院办理（scmxtz区人民医院可以即时办理）。各医院仅办理定点在本院的门诊大病，结核病需定点在设置结核专科的医疗机构。

3.互联网受理

关注 “青岛医保”“scmxtz医保”公众号办理，关注后在相应模块提交门诊大病申请材料，参保人可随时查询办理进度和结果。

4. 医保工作站办理

就近到医保工作站办理申请，医保工作站按照标准进行受理（同医保经办机构申请）。

三、门诊大病报销比例

职工超病种限额统筹内费用报销比例在医院50%，定点社区70%；居民超病种限额统筹内费用报销比例在一级医院和社区30%，二级及以上医院不报销。