为进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险（以下简称“职工医保”）制度，更好解决职工医保参保人员门诊保障问题，提高门诊保障水平，根据《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）、《山东省人民政府办公厅关于印发山东省建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施方案的通知》（鲁政办发〔2021〕22号），结合我市实际，现对完善职工医保门诊共济保障机制提出以下实施意见。
一、总体要求
（一）指导思想。以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中、六中全会精神，以人民健康为中心，坚持保障基本、平稳过渡、统筹共济，进一步优化职工医保个人账户与统筹基金结构，完善现行门诊保障政策和个人账户管理机制，实现门诊医疗保障水平稳步提高，形成门诊与住院协同联动的保障机制，推动医疗保障制度更加公平可持续。
（二）工作原则。坚持个人账户调整与门诊待遇释放同步，确保基金增量与门诊待遇释放相协调；坚持鼓励基层首诊并兼顾其他层级医疗机构，逐步推动门诊自由就医，满足参保职工多样化门诊保障需求；坚持推进门诊支付方式改革，提高基金使用效益；坚持普通门诊保障与门诊慢特病保障协同推进，对适合纳入普通门诊保障的不再按照门诊慢特病进行管理，逐步实现由病种保障向费用保障过渡。
二、完善门诊共济保障机制
（一）调整职工普通门诊待遇支付政策。2023年1月1日起，参保职工可签约一家医疗机构实行普通门诊定点就医，签约在基层（含一级）、二级、三级医疗机构发生的符合规定的普通门诊医疗费分别按照75%、60%、50%比例予以报销。其中，基层医疗机构不设起付标准，二级、三级医疗机构起付标准分别为500元、800元。参保人年度内变更定点医疗机构的，起付标准年度累计不超过800元。普通门诊统筹2023年度最高支付限额暂定为1700元。参保职工普通门诊统筹年度最高支付限额根据国家和省有关规定适时调整，2024年起，原则上控制在上年度全省全口径城镇单位就业人员平均工资的5%左右，退休人员报销比例提高5个百分点并适当提高年度最高支付限额。
普通门诊报销范围和支付标准按照基本医疗保险药品目录、服务设施目录和诊疗项目目录（以下简称“三个目录”）执行。参保人异地就医在不同级别医疗机构发生的符合规定的普通门诊费用，参照本市支付政策执行。
（二）加强基层医疗机构普通门诊保障。签约在基层医疗机构的参保职工到本市二级及以上定点医疗机构就医购药的，合规费用按照就医机构普通门诊相关标准予以报销。鼓励符合条件的临床检验中心、医学检验实验室、病理诊断中心、医学影像诊断中心等作为第三方服务提供机构，为基层医疗机构提供相应医疗服务，增强基层门诊保障可及性。
（三）完善职工门诊慢特病保障。根据全省统一的门诊慢特病基本病种目录，统一我市基本病种名称和认定标准,将部分治疗周期长、健康损害大、费用负担重的疾病统一纳入门诊慢特病病种范围，并动态调整。完善国家谈判药品的门诊保障机制。根据基金承受能力和普通门诊保障水平，通过门诊保障机制转换，对部分门诊慢特病病种实现由病种保障向费用保障过渡。对日间手术和日间病房等参照住院医保待遇结算。
（四）扩展门诊用药保障渠道。将符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务纳入门诊保障范围，支持外配处方在定点零售药店结算和配药，施行与定点医疗机构统一的门诊报销政策，年度起付标准和最高支付限额合并计算。积极推进“互联网+”医疗服务纳入门诊保障支付范围，发挥好医保电子凭证在慢性病复诊医保线上支付的作用。
（五）同步完善居民医保门诊保障。2023年1月1日起，居民医保普通门诊统筹统一执行基本医疗保险“三个目录”，报销比例统一按照60%执行。2025年，居民普通门诊报销额度在2020年基础上平均提高50%左右。进一步规范由统筹基金支付的门诊慢特病病种范围，惠及更多参保群众，2025年门诊慢特病医保支付比例不低于65%。
（六）建立管用高效的门诊费用保障支付机制。将门诊医疗服务纳入医保定点机构协议管理内容，建立门诊费用统计分析制度。持续推进门诊支付方式改革，对基层普通门诊服务，实行按人头付费为主的付费方式；对门诊慢特病，实行按人头付费、按病种付费等复合式付费方式；对不宜打包付费的门诊费用，按项目付费。探索建立门诊费用总额预算管理、按人头付费管理以及按门诊病例分组付费等多元支付方式。协同推动基层医疗服务体系建设，做好家庭医生签约服务与普通门诊、门诊慢特病管理措施的衔接，推进医防融合，促进基层医疗服务体系完善。
（七）加强医共体与公共卫生政策联动。鼓励家庭医生签约，将城市医疗集团、县域医共体一定比例的专家号源、预约设备检查等医疗资源交由家庭医生管理支配，保障基层转诊就医便利性。鼓励紧密型医共体发展，紧密型医共体可作为整体签约，参保人可在紧密型医共体任一家机构普通门诊就医，按照不同级别医疗机构享受普通门诊统筹报销。实施“三高共管、六病同防”，鼓励参保人签约在卫生健康部门指定的“三高之家”“三高基地”“三高中心”，加强慢病管理。